ほりたレディースクリニック website

●延長更新の手続き

【郵送（現金書留）によるお手続き】
上記でダウンロードした「胚凍結保存継続願い」「精子凍結保存継続願い」に必要事項を記入する。
※「現金書留封筒」に上記書類及び「住民票(ご夫婦の名前が入っているもの。コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの）」を同封して、当院受付宛てに郵送してください。

【送付先】
〒802-0002　
北九州市小倉北区京町3丁目1番1号 地下1階
ほりたレディースクリニック受付宛

【ご来院によるお手続き】
「更新料」、「申請書（署名、捺印済み）」、「住民票(ご夫婦の名前が入っているもの。コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの）」を一緒にご持参ください。
上記でダウンロードした「胚凍結保存継続願い」「精子凍結保存継続願い」に必要事項を記入し、更新料を診察時間内に受付までご持参ください。
・窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
・お手続きの前日までに前もってお電話で来院日時をお知らせください。
・年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
・診療時間内にご来院ください。

●破棄の場合

【郵送によるお手続き】
上記でダウンロードした「凍結胚・凍結精子破棄依頼書」に必要事項を記入し、凍結の際にお渡しする「凍結精子保存のお知らせ」或いは「凍結胚保存のお知らせ」を同封して当院受付宛てに郵送してください。

【送付先】
〒802-0002　
北九州市小倉北区京町3丁目1番1号 地下1階
ほりたレディースクリニック受付宛

【ご来院によるお手続き】
「凍結胚・凍結精子破棄依頼書」及び凍結の際にお渡しする「凍結精子保存のお知らせ」或いは「凍結胚保存のお知らせ」をご持参ください。
・お手続きの前日までに前もってお電話で来院日時をお知らせください。
・年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
・診療時間内にご来院ください。

●一部破棄を希望される場合

・「継続願い」と「破棄依頼書」両方の記入が必要です。
・破棄を希望する胚の評価（グレード）と凍結日を「破棄依頼書」に記入してください。
　（凍結後にお渡しする「凍結胚保存のお知らせ」に記載されています。）

• 申請書には、必ずご本人が直筆で署名し、捺印をお願いします。
  ご本人以外が了解なく署名・捺印すると、有印私文書偽造として刑事罰を受ける場合があります。
• 凍結保存期限が異なる凍結物は、凍結保存期限ごとに更新手続き・更新料のお支払いが必要となります。
• 凍結の更新4年目以降は4年毎に、当院に来院して頂き継続の意思を確認のうえ、更新手続きとさせて頂きます。
• なお、期限より3ヶ月が過ぎて更新手続きがなされていない場合は、当院倫理規定に従い、保存精子、保存胚を破棄させていただきますのでご了承ください。
• 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。